Аннотация:

Цель: улучшить результаты лечения детей с доброкачественными гиперваскулярными образованиями печени.

Наиболее часто встречающиеся доброкачественные некистозные образования печени у детей - гемангиома и фокальная нодулярная гиперплазия. По литературным данным в популяции гемангиомы печени обнаруживаются от 0,4 до 7,3 %. Гепатоцеллюлярная аденома встречается значительно реже, однако крайне важна ее ранняя диагностика из-за возможности малигнизации. В большинстве случаев доброкачественные гиперваскулярные образования печени асимптоматические и являются случайными находками. Однако при определенных размерах и локализации опухоли возможно симптоматическое течение. При значительном дискомфорте пациента, наличии функциональных нарушений и тенденции к росту опухоли показано проведение оперативного лечения. Традиционным методом является резекция пораженного участка печени. Получило развитие менее травматичное малоинвазивное рентгенэндоваскулярное лечение. В последнее время было проведено множество успешных исследований медикаментозной терапии инфантильных гемангиом В-блокаторами в разных странах мира. Пропранолол как правило позволял достичь хорошего лечебного эффекта вместе с хорошей переносимостью и практически полным отсутствием серьезных побочных эффектов.

Материалы и методы: в период с 2005 по 2012 года в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения Российской детской клинической больницы наблюдалось 52 ребенка с гиперваскулярными образованиями печени. Из них 43 с доброкачественными образованиями. В комплекс обследования детей входили: биохимия крови, УЗДГ, ангиография, МРТ. По результатам обследования образования были разделены на 3 группы: гемангиомы (20), нодулярные гиперплазии (18), аденомы (5). Дети с гемангиомами печени разделены по возрасту: до 2 лет (6) и старше (14). Всем пациентам старше 2 лет с гемангиомами и детям с нодулярными гиперплазиями печени выполнена эндоваскулярная окклюзия цилиндрами гидрогеля (0,5-0,6 мм), либо окклюзионными спиралями.

Послеоперационный период протекал без осложнений во всех наблюдениях. В качестве контрольного обследования выполнялось УЗДГ на сроках 1, 7, 30 суток, 6 и 12 месяцев.

Детям с диагнозом аденома печени, в связи с возможностью малигнизации образования проведена резекция печени различного объема. Пациенты с гемангиомами печени в возрасте до 2 лет получали медикаментозную терапию препаратом пропранолол на протяжении 6 месяцев под наблюдением кардиолога и детского хирурга, с контролем сердечного ритма, проводимости и артериального давления.

Результаты и обсуждение: в группе детей с гемангиомами старше 2 лет и нодулярными гиперплазиями печени после проведения эндоваскулярной окклюзии накопление рентгеноконтрастного препарата не отмечалось, либо было резко снижено. При проведении УЗДГ на сроках более 7 суток в 30% случаев отмечался незначительный кровоток по периферии образования. В сроки от 6 месяцев до 1 года активного роста образования не отмечено ни в одном наблюдении. У детей, получавших терапию пропранололом отмечена стабилизация и регресс гемангиом печени во время проводимой терапии и отсутствие роста образований при контрольном обследовании через 6 месяцев после отмены препарата.

Выводы: эндоваскулярная окклюзия может с успехом применяться в качестве альтернативы хирургическому лечению у детей с гемангиомами печени старше 2 лет и пациентов с нодулярными гиперплазиями печени. В наших наблюдениях метод показал себя как эффективный, малотравматичный и безопасный. У пациентов с гемангиомами печени младше 2 лет перспективным является применение препарата пропранолол, поскольку позволяет достичь хорошего лечебного эффекта вместе с хорошей переносимостью и практически полным отсутствием серьезных побочных эффектов.

Аннотация:

Введение: кровохаркание (КХ) при муковисцидозе (МВ) у детей - редкое, но опасное осложнение, требующее рационального подхода в тактике ведения и выбора метода лечения. Внедрение в национальную практику общепринятых клинических рекомендаций, отражающих порядок госпитализации, консервативный подход и инвазивные вмешательства при КХ, является важной задачей.

Цель исследования: определить эффективность клинических рекомендаций (Flume P.A., et al. 2010 USA) в лечении КХ у детей с МВ, дать оценку эффективности эмболизации бронхиальных артерий, как метода остановки и профилактики КХ при МВ.

Материалы и методы: ретроспективный обзор историй болезни.

Результаты: по данным отделения муковисцидоза НМИЦ Здоровья детей с 2008 по 2019 год наблюдались 14 из 219 детей с МВ осложненным кровохарканием (6.4%), 50 % были мужчинами. В возрасте от 7 до 18 лет (средний возраст 14 лет). 3 пациента (21.4%) имели скудное КХ, 2 пациента (14.3%) незначительное КХ, у 4 пациентов (28.6%) отмечено умеренное КХ и у 5 пациентов (35.7%) отмечено массивное КХ. Медицинское обслуживание пациентов проводилось согласно «Руководству по клинической помощи при пневмотораксе и кровохаркании», опубликованном Cystic Fibrosis Foundation (Flume P.A., et al. 2010 USA). Внеплановые госпитализации потребовалась 12 пациентам (85.7%), из них 2 (16.7%) пациента имели впервые возникшее скудное КХ не требующее лечения, остальным 10 пациентам (83.3%) с умеренным и тяжелым КХ проводилась антибактериальная терапия, была отменена базовая терапия (НПВС, N-ацетилцистеин, ингаляции). За время госпитализаций только консервативное лечение либо наблюдение проводилось 3 пациентам (25%). Эмболизации бронхиальных артерий (ЭБА) выполнена у 9 пациентов (75%) из них 4 с массивным 5 с умеренным рецидивирующим КХ. Повторная эмболизация потребовалась 6 (67%) из 9 пациентов, в том числе и трехкратная эмболизация выполненная 1 пациенту, который умер. Средний период ремиссии составил 3.5 года (от 6 мес. До 7 лет). 3 пациента скончались, что составило 21.4% от всех пациентов с кровохарканием, причем 1 пациент от внезапного неконтролируемого легочного кровотечения, 1 от массивного продолжительного КХ после многократных эмболизаций на фоне цирроза печени и гипокоагуляции, 1 пациент с рецидивом КХ после эмболизации при попытке лобэктомии.

Выводы: клинические рекомендации Cystic Fibrosis Foundation, позволяют рационально и эффективно проводить лечение кровохаркания у детей с муковисцидозом и могут быть рекомендованы для национальной практики. Эмболизация бронхиальных артерий - эффективный метод при лечении массивного и умеренного рецидивирующего кровохаркания у детей.

Аннотация:

Цель исследования: оптимизировать метод диагностики и лечения гемангиом печени у детей.

Материалы и методы: в 2012-2018 гг. на базе ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им Дмитрия Рогачева» Миндрава России проходили обследование и лечение 61 пациент с гемангиомами печени. Средний возраст 3,2 месяца. Методы диагностики: УЗДГ ОБП, МСКТ с КУ ОГК и ОБП, уровень АФП, NSE, бета-ХГЧ, ферритина. Дополнительно: МРТ с КУ (примовист), ангиография. Биопсия образования проводилась только на ранних стадиях исследования 8 пациентам. В дальнейшем от биопсии отказались, после определения характерных признаков гемангиом по данным УЗДГ и МСКТ с КУ Гемангиомы определялись от небольших размеров (6х7х4 мм) до гигантских (120х106х74 мм). Монофокальная форма определялась у 44 детей, мультифокальная - у 16, диффузная - у 1. Среди методов лечения основное место занимает консервативное лечение пропранололом (51 из 61 детей), из них 26 детям была выполнена эндоваскулярная окклюзия гемангиомы. Доза пропранолола - 2 мг/кг/сут, длительность лечения от 1 до 14 месяцев. Контроль - УЗДГ, АФП ежемесячно. Катамнез - 3 года.

Результаты: при наличии характерных признаков гемангиомы печени по данным УЗДГ, МСКТ с КУ, лабораторных показателей, мы отказались от биопсии печени, что позволило избежать геморрагических осложнений и улучшить результаты лечения в целом. Результаты применения пропранолола показали, что среди детей, получающих пропранолол (51): уменьшение 0-30% - 8, уменьшение 30-60% - 5, уменьшение 60-90% - 14, уменьшение 90-100% - 34, что доказывает эффективность использования пропранолола. Также мы заметили, что сочетание эндоваскулярной окклюзии сосудов гемангиомы с терапией пропранолола увеличивает скорость инволлюции опухоли. При единичных гемангиома размерами до 3 см в диаметре - терапия не проводилась. За время наблюдения у таких детей отрицательной динамики не выявлено. Отмечена медленная инволлюция опухоли. Хирургическое лечение проведено 3 детям а ранних этапах исследования. В дальнейшем от него отказались.

Выводы: таким образом успешно решаются вопросы диагностики и лечения гемангиом печени у детей первого года жизни. В процессе нашей работы мы полностью отказались от биопсии и хирургического лечения, а также определили в каких случаях возможно наблюдение, а какие требуют назначения терапии. Особенно хорошо себя показывает сочетание эндоваскулярной окклюзии и консервативной терапии. В целом, результаты показывают хороший эффект лечения, который подтверждается наблюдение в катамнезе в течение 3 лет.

Аннотация:

Это исследование, основанное на анализе 1500 клинических наблюдений, дает полную картину диагностики и лечения ретроградной эндоваскулярной окклюзии (РЭО) при варикоцеле у детей и подростков. Проведена стандартизация методики, разработан лечебно-диагностический алгоритм обоснованного выбора варианта проведения РЭО левой яичковой вены (ЛЯВ) с использованием различных эмболизирующих материалов в зависимости от ее анатомического строения.

Выделено 5 анатомических вариантов строения ЛЯВ, каждый из которых имеет особенности проведения РЭО. Впервые в детской практике применена методика с использованием техники Foam-form для выполнения этого вмешательства, дающая возможность проведения РЭО в случаях выраженного вено-венозного сброса в другие бассейны, что ранее считалось противопоказанием.

Выявлены причины ложных и истинных рецидивов после традиционных операций по поводу варикоцеле у детей и подростков. Причины первых- нарушение техники выполнения операции, недоучет анатомических вариантов ЛЯВ. К истинным рецидивам приводят реканализация просвета ЛЯВ или формирование вен с кровотоком в обход окклюзированного участка.

РЭО ЛЯВ - эффективный метод лечения рецидивов варикоцеле у детей и подростков после традиционного хирургического вмешательства.

Список литературы

1.     Ерохин АП. Варикоцеле у детей (клинико-эксперементальное исследование). Дис.д-ра мед. наук. М. 1979. 

2.     Тарусин Д.И. Факторы риска репродуктивных расстройств у мальчиков и юношей-подростков. Автореф. д-ра мед. наук. М. 2005. 

3.     Кондаков В.Т., Пыков М.И., Годлевский Д.Н. Андрологические аспекты хирургического лечения варикоцеле у подростков. Медицина и здравоохранение. 2004;     10.9: 35-39. 

4.     Годлевский Д.Н. Сперматогенная функцияяичек и органный кровоток при варикоцеле у детей и подростков. Автореф. канд. мед. наук. М. 2003. 

5.     Корзникова И.И. Эндоваскулярная склеротерапия в лечении варикоцеле у детей.Автореф. канд. мед. наук. М. 1988.      12.

6.     Страхов С.Н. Варикозное расширение венгроздевидного сплетения и семенногоканотика. М. 2001.

7.     Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Дзеранов Н.К. Трансфеморальная эндоваскулярная облитерация яичковой вены в лечении варикоцеле. Урол. нефрол. 1983; 6: 1-53.

8.     Tauber R., Johnsen N. Antegrade scrotal sclerotherapy for the treatment of varicocele. Technique and late results. J. Urol. 1994; 51 (2): 386-390.

9.     Palomo A., Bernard C.A. A practical resource in the surgical treatment of the scrotalrgans. Rev. Col. Med. Guatem. 1959; 10: 246-247.

10.   Esposito C, VallaJ.S., Najmaldin A. et al. Incidence and management of hydrocele following varicocele surgery in children. J. Urol. 2004; 171 (3): 1271-1273.

11.   Tessari L., Cavezzi A., Frullini A. Preliminary. Еxperience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins. Dermatol. Surg. 2001; 27 (1): 58-60.

12.   Mali W.P., Oei H.Y., Arndt J.W. et al. Hemodynamics of the varicocele. II. Correlation among the results of renocaval pressure measurements, varicocele scintigraphy and phlebography. Urol. 1986; 135 (3): 489-493.

С 2003 года в РДКБ наблюдался ребенок с редкой патологией Фатерова соска. Больной Г., 1,5 лет поступившей в клинику детской хирургии по месту жительства с диагнозом: хроническая анемия неясного генеза. Из анамнеза известно, что до года ребенок рос и развивался без особенностей. В возрасте 1,5 лет при плановом обследовании в общем анализе крови были выявлены изменения в виде железодефицитной анемии. Ребенок направлен в детскую клинику, где ему было проведено полное гастроэнтерологическое и гематологическое обследование, при котором патологии со стороны ЖКТ и органов кроветворения не было выявлено. При попытке консервативного лечения положительного эффекта не получено, в связи с чем ребенок был направлен в РДКБ, с направляющим диагнозом хроническая железодефицитная анемия неясного генеза: для дополнительного обследования и лечения. После консультации гематолога и онколога заболевание крови не выявлено. Но в общем анализе крови по-прежнему сохраняются признаки хронической постгеморрагической анемии с раздражением эритроцитарного ростка. Так как гематологический диагноз был снят, дальнейшее обследование было направлено на выявление дивертикула Меккеля как наиболее частой причины анемии неподдающейся консервативной терапии. Радиоизотопный метод подтвердил наличие дивертикула. Ребенку была выполнена лапароскопическая резекция дивертикула. Но, все равно, в раннем послеоперационном периоде сохранялись явления анемии. Поэтому при повторной эндоскопии на высоте кровотечения в желудке и 12-перстной кишке было обнаружено большое количество сгустков, которые не дали детально осмотреть 12-ти перстную кишку. В связи с этим предпринято уточнение диагноза, проведено УЗДГ исследование, при котором была подтверждена сосудистая природа выявленного образования с активным кровотоком. Ребенок был взят на агиографическое исследование, на высоте кровотечения. Был выявлен очаг гиперваскуляризации в области желудочно-двенадцатиперстной артерии, аналогичные данные получены при суперселективном исследовании. Дополнительного притока к образованию не выявлено. В связи с высокой чувствительностью стенки кишки к ишемии и невозможностью полной окклюзии питающей артерии, решено установить спираль Гиантурко с целью ограничения притока крови к данному образованию, чем создать условия регрессии сосудистой мальформации. Послеоперационный период протекал без осложнений со стороны ЖКТ, в удовлетворительном состоянии ребенок выписан домой. В ближайшее время показатели крови нормализовались. Признаков ЖК кровотечения нет, ребенок развивается соответственно возрасту.

Вопрос: Почему не проводилось эндоскопическое склерозирование? Ответ: Из-за возможного риска усиления кровотечения, связи с усилением некроза за счет воздействия ферментов и кислотности содержимого двенадцатиперстной кишки. Вопрос: Проводилось гистологическое исследование данного образования?

Ответ: Не проводилось, мы расценивали данное образование как гемангиому. Заключительное слово председателя:

Нашими коллегами представлено довольно редкое, заболевание желудочно-кишечного тракта, которое обычно распознается во время срочного хирургического вмешательства по поводу кровотечения в просвет кишечника. В мировой литературе имеется не более нескольких десятков подобных наблюдений. Большинство больных оперированы традиционными способами с резекцией участка кишки или желудка, включающего гемангиому. В ряде случаев рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов, питающих гемангиому, применялась как паллиативная процедура с целью уменьшения интраоперационной кровопотери. Использование эндоскопического контроля, безусловно, повышает безопасность эндоваскулярного лечения и позволяет наблюдать динамику размеров опухолевого образования в стенке кишки. Необходимо продолжить наблюдение за данным больным и, учитывая редкость заболевания, стремиться к обобщению клинического опыта различных клиник.

Диагноз был поставлен на основании клинической картины, выражавшейся в следующем симптомокомплексе: сосудистые пятна, варикозное расширение подкожных вен, гипертрофия мягких тканей и костей, наличие ангиокератоза; данных ультразвукового сканирования с цветным картированием кровотока. В случае массивного поражения, проксимального расположения патологической зоны, после ранее выполненных оперативных вмешательств выполнялось ангиографическое исследование с целью прямой визуализации путей оттока от патологически измененного сегмента. Ультразвуковая и радиологическая картина заболевания характеризовалась различной степени гипоплазией или аплазией глубоких вен конечности. Отток осуществлялся по резко расширенным поверхностным венам, а также по рудиментарным эмбриональным коммуникациям. Следует также отметить, что проведение флебографии с компрессией конечности позволяет контрастировать гипоплазированные глубокие вены. У большинства больных достигнутый результат расценивался нами как положительный, поскольку нам удалось компенсировать отток крови от пораженной конечности. Пациенты получали консервативное лечение, включающее компрессионную терапию, для которой использовались эластические бинты или лечебный трикотаж II и III классов компрессии, терапию венотониками, физиотерапевтическое и бальнеолечение, курсы лечебной гимнастики. Хирургический этап коррекции состоял из склерозирования патологических участков ангиоматоза, удаления эмбриональной вены. Данные манипуляции проводились только после оценки проходимости и состоятельности всех путей оттока от пораженной области. Также с целью уменьшения притока крови и снижения регионарной флебогипертензии выполнялась и эндоваскулярная окклюзия питающих артерий. Из всего представленного можно сделать следующие выводы:

•          на сегодняшний день невозможно выполнить полную, радикальную коррекцию порока, однако ранняя диагностика и своевременно начатое лечение позволяют корригировать формирование сосудистого русла в антенатальном периоде, смягчая проявления патологии, и предоставляют возможность избежать тяжелых хирургических вмешательств;

•          ангиографическое исследование должно выполняться по строгим показаниям для визуализации сосудистого русла в случаях неэффективности ультразвукового дуплексного

сканирования с цветным картированием кровотока;

•          эндоваскулярная окклюзия выполняется как лечебный этап при наличии обширной зоны ангиоматоза, процедура преследует следующие цели: ликвидации кровотечения

и уменьшения притока крови для снижения регионарной флебогипертензии;

•          компрессионная терапия является основным методом лечения;

•          в отдаленном периоде после операции удаления эмбриональной вены, ревизии вен области поражения отмечено появление артериовенозного сброса микрофистулезного

характера;

•          решение об удалении эмбриональной вены и склерозировании вариксов и участков ангиоматоза следует принимать после «тренировки» глубоких вен на фоне консервативного лечения.

Вопрос: Выполнялась ли эндоваскулярная окклюзия артерий пораженной конечности или окклюзировались только артерии таза? Ответ: Окклюзии артерий, питающих область ангиоматоза пораженной конечности, выполнялись, хотя больший эффект отмечен при окклюзии артерий таза.

Вопрос: Как Вы расцениваете появление артериовенозного сброса в отдаленные сроки после проведения операции удаления эмбриональной вены, ревизии вен области поражения?

Ответ: Данная ситуация расценивалась как адаптационный механизм на перестройку неадекватной гемодинамики. Заключительное слово председателя:

Синдром Клиппеля - Треноне или невус варикозный остеогипертрофический - аномалия развития глубоких магистральных вен нижней конечности с нарушением их проходимости, проявляющаяся гипертрофией конечности, варикозным расширением подкожных вен и наличием на коже гемангиом или пигментных пятен. За сухим определением этого заболевания, которое мы можем извлечь из учебника, стоят многолетние страдания родителей и самих пациентов, начиная с раннего детского возраста, когда, как правило, они впервые обращаются к врачу, до зрелого, когда разочаровавшиеся в своих усилиях хирурги и морально, физически истощенные пациенты приходят к единственному радикальному выходу - ампутации конечности. К сожалению, на сегодня нет методов, позволяющих радикально излечить больного от этого страдания, сохранив конечность. Однако тем важнее как можно раньше установить правильный диагноз, разработать оптимальный план и объем лечения. Прозвучавший доклад знакомит нас с основными анатомо-функциональными особенностями синдрома Клиппеля - Треноне, дает сведения о современных методах диагностики поражения не только венозного русла, но и костно-мышечного аппарата конечности. Описанные методы рентгеноэндоваскулярной окклюзии расширяют возможности традиционной хирургии, позволяя уменьшить травматичность операций. Продлить, по возможности, сроки сохранения функциональной способности нижних конечностей больных. Одна из важнейших задач работы нашей секции есть и будет впредь - знакомить практических врачей-рентгенохирургов, работа ющих в различных направлениях нашей специальности, и молодых специалистов с узкими вопросами лучевой диагностики, возможностями интервенционной радиологии в лечении редких или непрофильных для большинства клиник заболеваний, что, в конечном счете, служит основной цели - повышению эффективности лечения наших пациентов.

Аннотация:

Описан опыт применения автоматического инъектора Mark V Pro Vis (Medrad) при выполнении эндоваскулярных процедур в детской практике. Рассмотрены вопросы выбора наиболее оптимального рентгеноконтрастного препарата при проведении ангиографии и рентгеноэндоваскулярных вмешательств у детей. Сделан вывод, что контрастирование с помощью йопромида и автоматического инъектора следует считать надежным высокоэффективным и безопасным методом визуализации в диагностике сердечно-сосудистой патологии, мальформаций, опухолей, пороков развития и других заболеваний.

Список литературы

1.     Поляев Ю.А., Мыльников А.А. Эндоваскулярная окклюзия в лечении гиперваскулярных образований головы. Практикующий врач. 2003; 1: 38–41.

2.     Поляев Ю.А., Щенев С.В. Опыт лечения некоторых форм ангиодисплазий периферической локализации у детей. Практикующий врач. 2003; 1: 42–45.

3.     Поляев Ю.А., Шимановский Н.Л., Лазарев В.В., Голенищев А.И. Десятилетний опыт использования неионного рентгеноконтрастного средства Ультравист в детской интервенционной радиологии. Детская больница. 2004; 1: 55–60.

4.     Сергеев П.В., Поляев Ю.А., Юдин А.Л., Шимановский Н.Л. Контрастные средства. М: Известия. 2007; 496.

5.     Liss P., Persson P.B., Hansell P., Lagerqvist B. Renal failure in 57 925 patients undergoing coronary procedures using iso-osmolar or low-osmolar contrast media. Kidney Int. 2006;. 70: 1811–1817.

6.     Ultravist. Monograph, Schering AG, Berlin, Second edition. 2005; 72.

7.     Misawa M., Sato Y., Hara M. et al. Use of non-ionic contrast medium, iopromide (Proscope-370), in pediatric cardiovascular angiography. Nihion Shoni Hoshasen Gakkai Zasshi. 2000; 2: 42–48.

8.      Liss P., Hansell P., Lagerkvist B. Higher Incidence of Renal Failure in 23 224 Patients Using Iso-osmolar Compared to Low-osmolar Contrast Media during Coronary Interventions in Swedish Hospitals. RSNA, 2008; SSG 08–01. 

Аннотация:

В статье обсуждается роль артериовенозных конфликтов в возникновении варикоцеле у детей. Учитывая большую распространенность заболевания, представляется актуальным изучение причин, вызывающих нарушения регионарной гемодинамики в ренотестикулярном (РТКБ) и илиотестикулярном (ИТКБ) бассейнах при варикоцеле. В Российской детской клинической больнице Москвы проведено 1600 эндоваскулярных операций по поводу варикоцеле как у первичных пациентов, так и у больных с его рецидивами после различных видов операций. Несмотря на то, что патогенез этого заболевания до сих пор не до конца ясен, регионарные нарушения гемодинамики РТКБ и ИТКБ были детально изучены. Стали понятны причины и виды нарушения оттока крови из гроздевидного сплетения. Компрессия левой почечной вены между верхней брыжеечной веной и аортой приводят к флебореногипертензии в 24% случаев. В остальных наблюдениях имела место первичная клапанная недостаточность в бассейне левой внутренней тестикулярной вены.

Илиофеморальное варикоцеле возникает в единичных случаях в результате нарушения оттока из левой общей подвздошной вены и имеет вторичный характер. Проведение операций по поводу этого заболевания без исследования гемодинамики в тестикулярном венозном бассейне необоснованны и не должны проводиться у детей.

Список литературы

1.      May R., Thurner J. The cause of the predominately sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins. Angiology. 1957; 8: 419-427.

2.      De Schepper A. Nutcracker phenomenon of the renal vein causing left renal vein pathology.J. Belg. Rad. 1972; 55: 507-511.

3.      Trambert J.J. et al. Pericaliceal varices due to the nutcracker phenomenon. AJR. 1990; 154:305-306.

4.      Scholbach T. From the nutcracker-phenome non of the left renal vein to the midline congestion syndrome as a cause of migraine, headache, back and abdominal pain and functional   disorders   of   pelvic   organs.   Medical. Hypotheses. 2007; 68: 1318-1327.

5.      Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Житникова Л.Н. Стеноз почечной вены. М.: Медицина.1984.

6.      Страхов С.Н. Варикозное расширение вен гроздевидного   сплетения   и   семенного канатика (варикоцеле). М. 2001.

7.      Kim et al. Hemodynamic Investigation of the Left Renal Vein in Pediatric Varicocele. Doppler US, Venography and Pressure Measurements. Radiology. 2006; 241.

8.      Coolsaet l.E. The varicocele syndrome: Venography determining tin' optimal level for surgical management.J. Urol. 1980; 124: 833-839.

9.      Ерохин А.П. Варикоцеле у детей (клинико-экспериментальное исследование). Дис. д-ра мед. наук. М. 1979.

10.    Neglén А. et al. Stenting of the venous outflow in chronic venous disease. Long-term stent-related outcome, clinical and hemodynamic result.J. Vasc. Surg. 2007; 46: 979-990.

11.    Гарбузов Р.В. Ретроградная эндоваскулярная окклюзия при варикоцеле у детей и подростков. Дис. канд. мед. наук. М. 2007

Аннотация:

Цель: доказать эффективность и безопасность малоинвазивных, эндоваскулярных и пункционных методов лечения патологии селезенки у детей.

Задачи: разработать методику и обосновать необходимость применения эндоваскулярной окклюзии (ЭО) у детей при гемангиомах, больных с внепеченочной портальной гипертензией, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП), а также выработать алгоритм лечения кист селезенки.

Материалы и методы: проведено лечение 129 детей от 3 до 16 лет. Из них 4 больных - с гемангиомами, 41 ребенок - с наследственной сфероцитарной гемолитической анемией (НСГА), 25 детей - с внепеченочной портальной гипертензией, 24 пациента - с ИТП и 35 больных - с непаразитарными кистами. ЭО селезенки - эффективный метод лечения у детей данной патологии, связанной с гиперфункцией этого органа. Проведение ЭО при НСГА и ИТП сопровождается стойким положительным эффектом, отсутствием кризов и заместительной терапии.

При внепеченочной форме портальной гипертензии (ВФПГ) отмечается уменьшение степени варикозного расширения вен пищевода (ВРВП) и явлений гиперспленизма. При ЭО у больных с гемангиомами селезенки операционная травма минимальна и сохраняется здоровая паренхима этого органа.

Разработан алгоритм лечения кист селезенки у детей. При этом хорошо себя зарекомендовало применение лапароскопического метода у пациентов с подкапсульно расположенными кистами больших размеров (более 70-80 мм). А пункционный метод предпочтителен при интрапаренхиматозной локализации кист селезенки средних размеров (до 70-80 мм).

Выводы: в работе доказаны эффективность и безопасность применения малоинвазивных методов лечения патологии селезенки у детей по сравнению с традиционными, что снижает операционную агрессию, уменьшает сроки пребывания больных в стационаре и реабилитационный период. 

Список литературы

1.    LokichJ., Cosstello P. Splenic embolization to prevent dose limitation of cancer chemotherapy. Am.J. Roentgenol. 1983; 140: 159-161.

2.    Spigos  D.G., Jonasson  O.  Partial  splenic embolisation in the treatment of hypersplenism. Am.J. Roentgenol. 1979; 132: 777-782.

3.    Styrt B.  Infection associated with asplenia: risk, echanism and prevention. Am. J. Med.1990; 88: 5-33.

4.    Никаноров А.Ю.  Рентгеноэндоваскулярная окклюзия в подавлении патологической функции селезенки у детей. Дис. канд.мед. наук. М. 1990.    13.

5.    Григорьева Е.Г., Апарицина К.А.  Органосохраняющая хирургия селезенки.  Новосибирск. 2001; 23-78.

6.    Дергачев А.И. Абдоминальная эхография. М. 2002; 15-25.

7.    Журило И.П., Литовка В.П., Кононученко В.П.,  Москаленко  В.З.  Непаразитарные кисты селезенки у детей. Хирургия. 1993; 8:59-61

8.    Куликов Л.К.,  Филиппов А.Г. Хирургическая тактика при непаразитарных кистах селезенки. Хирургия. 1995; 2: 62-63.

9.      Fowler   R.H.   Nonparasitic   bening   cystic tumors of the spleen. Int. Abstr. Surg. 1953; 96: 209-227.

10.    Martel M., Cheuk W. Angiomatoid Nodular Transformation (SANT). Report of 25 Cases of Distinctive Begin Splenic Lesion. J. Surg. Pathol. 2004; 28 (10): 1268-1279.

11.    Кургузов О.П., Кузнецов Н.А., Артюхина Е.Г. Непаразитарные кисты селезенки. Хирургия. 1990; 6: 130-133.

12.    Папаскуа И.З. Возможности чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств с ультразвуковым контролем в лечении кист печени, почек и селезенки. Дис. канд. мед. наук. С-Пб. 2003.

13.    Ратнер Г.Р. Непаразитарные кисты селезенки. Вестник хирургии.1997; 5: 104-105.

14.    Шишкин К.В. Хирургическое лечение непаразитарных кист печени и селезенки. Хирургия (журнал имени Н.И. Пирогова). 2006; 10: 62-66.

15.    Маннанов А.Г. Эндоскопическая хирургия непаразитарных кист селезенки у детей. Дис. канд. мед. наук. М. 2004.

16.    Филижанко В.Н.,  Шеменева Е.Г.,  Фомин А.М. и др. Лапароскопические вмешательства при кистах печени и селезенки. Эндоскопическая хирургия. 1998; 1: 56.

17.    Bove T., Delvaux G., Van Eijkelenburg P., De Backer A., Willems G. Laparoscopic-assisted surgery of the spleen: clinical experience in expanding indications. J. Laparoendosc. Surg. 1996; 6 (4): 213-217.

18.  Bean WJ., Rodan B.A. Hepatic cysts: Treatment with alcohol. AJR. 1985; 237-241.

19.  Gresik M.V.  Pathology of the spleen. New-York. 1989; 37.

20.  Velkova K., Nedeva A. Our experience in the diagnostiks of liver and spleen hemangiomas. Plovdiv. Folia. Med. 1997; 39 (1): 85-91.

21.  Levy A.D., Abbot R.M., Abbondanso S.L. Littoral cell

Рассматривалось рентгенохирургическое лечение 129 детей. Из них 25 пациентов с внепеченочной портальной гипертензией, 41 больной с наследственной гемолитической анемией, 24 пациента с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, 5 больных с гемангиомами, 35 пациентов с непаразитарными кистами. В первых трех группах дети были всех возрастов, а в двух последних - старше 4 лет.

Клиническая картина наследственной гемолитической анемии характеризуется гипербилирубинемией за счет непрямой фракции, анемией, спленомегалией. Манифестация заболевания происходит в детском и подростковом возрасте. Оно может осложняться миелоидной остеопатией, желчными пигментными пятнами. У 50% больных старшего возраста и подростков с неудаленной селезенкой диагностируется желчнокаменная болезнь. Наиболее тяжелое осложнение - сопровождающийся выраженной анемией гемолитический криз, требующий переливания крови. В гематологической практике идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура встречается у 40% детей с геморрагическим синдромом.

 Отмечается большая частота развития серьезных осложнений, из которых внутричерепное кровоизлияние происходит у 3,3-5% пациентов. До сих пор основное лечение при этих заболеваниях - спленэктомия, которая зачастую имеет и выраженные нежелательные эффекты.

Возрастает риск инфекционных осложнений, вплоть до сепсиса, у 3,5% больных и у 60% из этого числа они заканчиваются летально. Смертельный исход от бактериальных инфекций в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших спленэктомию до 5 лет, составляет один случай на 300 больных в год. Возникают технические сложности при проведении спленэктомии, обусловленные кровотечениями во время и после операции. Послеоперационная летальность - 3-12%. Все это обусловливает актуальность применения рентгенохирургических методов лечения у детей этой группы.

Впервые Siegelman в 1971 г. предложил вводить в селезеночную артерию вазопрессин, вызывающий спазм, с последующим развитием инфаркта селезенки. R Maddison в 1973 г. выполнил первую эмболизацию этого органа с использованием вазопрессина у больного с тяжелым преморбидным фоном и выраженной картиной гиперспленизма. D. Spigos в 1979 г. предложил заменить тотальную одномоментную окклюзию селезенки частичной поэтапной, что позволило избежать множества осложнений.

В нашей стране наиболее полно материалы по эндоваскулярной окклюзии селезенки представлены в работах Л.Н. Готмана, ГН. Захарова, И.Х. Рабкина, Ю.А. Поляева, А.Ю. Никанорова. У детей с наследственной гемолитической анемией легкой степени (10 пациентов) количество НЬ и ретикулоцитов в крови практически соответствовало норме. У 26 больных отмечалась анемия средней степени тяжести и ретикулоцитоз в среднем 30%о. Тяжелая степень сопровождалась выраженной анемией и ретикулоцитозом. Во всех группах показатель непрямого билирубина был повышен. В детской клинической больнице была принята методика двухэтапной эндоваскулярной окклюзии селезенки с целью подавления ее патологической функции. Трансфеморальным доступом последовательно проводили селективную катетеризацию селезеночной артерии. По ней в дистальном направлении продвигали катетер до тех пор, пока не визуализировались короткие артерии,  кровоснабжающие поджелудочную железу (профилактика панкреатита). Окклюзию выполняли сферами гидрогеля 0,3-0,5 мм, добиваясь на первом этапе выключения 75-80% паренхимы. В постокклюзионном периоде отмечался болевой синдром за счет перитонеальной реакции с максимумом на 3-5-й день. В течение 5-7 дней выполняли анальгетическую, инфузионную и антибиотикотерапию.

Через 3-5 месяцев после первого назначали второй этап. В сроки наблюдения до 6 месяцев билирубин нормализовался у всех пациентов, при легкой и средней степени количество НЬ и ретикулоцитов было нормальным, при средней степени тяжести сохранялись анемия и ретикулоцитоз.

При внепеченочной форме портальной гипертензии показаниями к проведению эндоваскулярной окклюзии считались не только проявления гиперспленизма (снижение содержания тромбоцитов ниже 30 х 109), но и наличие «сброса» венозной крови по коротким венам в систему вен пищевода и желудка. В этом случае применяли дистальную окклюзию сферами гидрогеля.

В клинической больнице получили лечение 40 пациентов с доброкачественными объемными образованиями селезенки, 5 больных - с гемангиомами, 35 детей - с кистами. Клиническая картина характеризовалась наличием боли в правом боку или чувством тяжести, некоторые отмечали тошноту, рвоту, у них пальпировалась опухоль в брюшной полости. Но эти симптомы отмечены нами только при больших размерах образований (более 7-10 см в диаметре). Кисты и гемангиомы малых размеров не имеют клинических проявлений. По данным литературы самое грозное осложнение при доброкачественных объемных образованиях селезенки - ее разрыв при незначительной травме, сопровождаемый выраженным кровотечением. У нас такого наблюдения не было.

Кроме общеклинического, предоперационное обследование включало ультразвуковое исследование + дуплексное сканирование (УЗИ + ДС) и анализ крови на эхинококк и онкомаркеры, что позволило исключить злокачественный и паразитарный характер заболевания. Гемангиома более 30 мм, ее активный рост, сочетание этой патологии с обширными гемангиомами других локализаций, множественные гемангиомы менее 30 мм считаются показаниями к проведению ее эндоваскулярной окклюзии.

При проведении ангиографии отмечено, что гемангиомы селезенки визуализируются как гиперэхогенные образования округлой формы, без нарушений фазности кровотока. В первое время мы применяли неселективную дистальную окклюзию сферами гидрогеля, что приводило к эмболизации не только самой гемангиомы, но и здоровой паренхимы. В послеоперационном периоде отмечался болевой синдром, что потребовало проведения соответствующего лечения. Учитывая это, мы приняли тактику селективной окклюзии только артерий 3-4-го порядка (как правило, внутриорганных), питающих гемангиому. Селективную окклюзию проводили цилиндрами гидрогеля 0,5-0,6 мм, то есть использовали проксимальный вариант окклюзии. Таким образом, преимущества селективной окклюзии селезенки перед неселективной при гемангиоме - сохраняется здоровая паренхима, «спокойный» послеоперационный период с отсутствием перитонеального болевого синдрома, нет необходимости длительной инфузионной терапии и обезболивания, не требуется антибактериальная терапия, и на 3-4-й день ребенок может быть выписан домой. При последующем наблюдении (до 5 лет) отмечается регрессия или отсутствие роста гемангиомы.

При проведении эндоваскулярной окклюзии селезенки мы столкнулись с определенными трудностями. При сложном анатомическом варианте отхождения селезеночной артерии от чревного ствола катетеризация с помощью обычной техники была невозможна. В таких случаях мы использовали коаксиальную технику с применением микрокатетера (Repid-Transit 2,4 F с внутренним просветом под "21 Cook), эмболизацию проводили частицами ПВА 0,1-0,3 мм.

При грубом манипулировании в бассейне селезеночной артерии возникал стойкий спазм, и приходилось переносить операцию. В последнее время осложнений после проведения эндоваскулярной окклюзии селезенки не отмечено. В начальном периоде у одного ребенка был абсцесс селезенки, потребовавший спленэктомии. Осложнений, связанных с артериальным доступом, не было. Непаразитарные кисты селезенки встречаются в 2% от всех ее новообразований. В основном дети были старшей возрастной группы, так как при малых размерах кист клинических проявлений не выявлено. Пункцию кисты брали под общей анестезией, под ультразвуковым наведением. Положение больного - на боку с подложенным валиком. После установки катетера проводили контрастирование кисты, что позволило установить его точно в ней и исключить выброс рентгеноконтрастного средства (РКС) в брюшную полость. Далее следовали склерозирование кисты 95%-ным этиловым спиртом (его объем равняется 1/2 аспирированного содержимого кисты), 5-минутная экспозиция, потом к катетеру подключали систему активной аспирации.

Склерозирование повторяли еще 3-4 раза с интервалом 2-3 дня до полного слипания кисты. Если при пункции происходила травма контралатеральной стенки с «выбросом» РКС в брюшную полость, введение спирта откладывали на сутки. Если при проведении повторного контрастирования выброса РКС не отмечалось, выполняли склерозирование кисты. Таким образом, рентгенохирургические способы лечения заболеваний селезенки у детей не уступают по эффективности традиционным методам, а в некоторых случаях более предпочтительны, поскольку малоинвазивны и легко переносятся детьми, что сокращает сроки нахождения больных в стационаре.

Вопрос: Почему гемангиомы селезенки имеют шаровидную форму?

Ответ: В гемангиоме происходит неконтролируемый рост сосудов, распространяющийся во все стороны, что обусловливает такую ее форму.

Вопрос: Какие особенности ангиархитектоники селезенки?

Ответ:   Как правило, основной ствол делится дихотомически, разделяя зоны кровоснабжения на 2 половины - нижнюю и верхнюю.

Вопрос: Были случаи кровоснабжения гемангиом селезенки из коротких артерий поджелудочной железы?

Ответ: Нет.

Заключительное слово председателя. В докладе представлен очень интересный материал. Стоит отметить высокий технический уровень проведенной работы, так как манипуляции в бассейне селезеночной артерии у детей довольно сложны, особенно в интрапаренхиматозных артериях. Еще раз показано, что ренгенохирургические методы лечения с успехом применяются в педиатрической практике.     

Аннотация:

В лечении макроцистных форм огромное значение обрел пункционный метод лечения. Однако рецидивы достигают 50%. Причиной рецидивов лимфангиом является накопление экссудативной жидкости и «разлипание» стенок кисты.

Цель: разработать и предложить методы интервенционной радиологии для диагностики и лечения макроцистных лимфангиом.

Материалы и методы: в 2007-2011 гг. в отделении рентгенохирургии РДКБ прошли обследование и лечение 31 ребенок с макроцистными формами лимфангиом. Предлагаемая методика лечения заключалась в: пункции, катетеризации кисты, аспирации содержимого, выполнении кистографии, а затем склеротерапии 3% раствором Фибро-вейна или Этоксисклерола. Затем в кисте оставлялась система активной аспирации кисты. Система функционировала в течение 3-5 дней, во время которых проводили постоянную активную аспирацию содержимого кисты и сеансы склеротерапии. Показанием для удаления катетера являлось прекращение выделения содержимого полости кисты. У 20 детей из 31 выполняли один этап лечения. У 6 (из 31) - два этапа, и только в 5 случаях после второго этапа лечения мы наблюдали рецидив заболевания, что потребовало проведение третьего этапа лечения.

Результаты: хороший результат был достигнут у 15 из 19 детей с лимфангиомами области головы и шеи, удовлетворительный - у 4 детей. Неудовлетворительных результатов не было. У детей с лимфангиомами внутренних органов хороший результат достигнут в 11 случаях из 12. Только в 1 наблюдении оставалась незначительная остаточная полость.

Выводы: метод активной аспирации макроцистных лимфангиом показал очень хорошие результаты. Применение методик интервенционной радиологии в диагностике макроцистных форм лимфангиом позволяет лучше оценить состояние, форму и размеры кисты, и провести наиболее эффективное лечение. Использование интервенционных методов, как альтернативы хирургического иссечения лимфангиомы способно значительно повысить качество жизни ребенка.

Список литературы

1.     Schwartz R.A., Fern6ndez G. Lymphangioma. Medicine Dermatology [Journal serial online]. 2009. November 13 [cited 2009 Dec 9]. Available at ttp://emedicine.medscape.com/article/1086806-overview.

2.     Eijun Itakura & Hidetaka Yamamoto & Yoshinao Oda & Masutaka Furue & Masazumi Tsuneyoshi. VEGF-C and VEGFR-3 in a series of lymphangiomas: Is superficial lymphangioma a true lymphangioma? Virchows Arch. (2009) 454:317-325 DOI 10.1007/s00428-008-0720-8.

3.     Flanagan B.P., Helwig E.B. Cutaneous lymphangioma. Arch. Dermatol. 1977;113:24-30.

4.     Bond J., Basheer M.H., Gordon D. Lymphangioma circumscriptum: pitfalls and problems in definitive management. Dermatol. Surg. 2008;34:271-5.

5.     Khan Z.A., Melero-Martin J.M., Wu X. et al Endothelial progenitor cells from infantile hemangioma and umbilical cord blood display unique cellular responses to endostatin. Blood. 2006;108:915-921.

6.     Weiss S.W., Goldblum J.R. Enzinger and Weiss’s soft tissue tumors, 4th edn. Mosby. St. Louis, MO. 2001.